Thèse de Pharmacie présentée à la Faculté de pharmacie de Strasbourg

pour obtenir le grade de Docteur de l'Université

par

Maurice Alliot

 

L'exploration fonctionnelle hépatique par l'épreuve de la phénoltétrabromophtaléine disulfonée

 

soutenue le 11 juillet 1950

 

devant la commission d'examen :

Cordier, P., président

Volmar, Y., Lapp, C., et ., examinateurs

 

 

INTRODUCTION

 

 

Placé au carrefour de voies circulatoires importantes, le foie représente le grand système de relais de tout le métabolisme intermédiaire de l'organisme.

 

Il contrôle les entrées venant de l'intestin et ne laisse passer la plupart des substances qu'après leur avoir fait subir, au niveau de ses cellules de nombreuses transformations. Ce fait domine toute la question de la physiologie normale et pathologique du foie. Mais si l'on peut dire que presque toutes les substances qui trouvent leur utilisation dans le métabolisme énergétique subissent une modification quelconque au niveau des cellules hépatiques, il est cependant indéniable que le contrôle exact de ces transformations biologiques nous échappe encore bien souvent, à cause de l'imperfection de nos méthodes de recherche.

 

La physiologie s'est d'abord servie de l'étude des fonctions sécrétoire et excrétoire par la méthode des fistules et par la comparaison du sang portal et du sang sus-hépatique à l'aide des méthodes héroïques que nous devons à MAGENDIE et à Claude BERNARD ; elle est ensuite revenue à des méthodes plus fines, telles que la fistule d'EcK, établissement d'un court-circuit sanguin qui permet de se rendre compte de l'importance et de l'étendue des fonctions antitoxiques du foie. Les analyses du sang et des urines dans les affections spontanées et provoquées du foie, la perfusion artificielle du foie isolé, l'analyse chimique et histologique. combinée du tissu hépatique, l'extirpation du foie enfin, introduite plus récemment en physiologie hépatique ont permis de mieux comprendre le rôle primordial que joue le foie dans le métabolisme.

 

Rappelons, pour mémoire, que parmi les principales fonctions du foie figurent les fonctions biliaire, glycogénique, uréopoïétique, antitoxique et martiale. Il joue un rôle fondamental également dans le métabolisme des lipides, de l'acide urique, des protides et en particulier de la sérine (le cirrhotique perd, en général, le pouvoir de former de la sérumalbumine), de la prothrombine et du, fibrinogène, ainsi que dans la désamination. Cette liste n’a pas la prétention d’être complète et si d’autre organes interviennent, sans aucun doute, dans certaines de ces fonctions, les progrès de la physiologie nous laissent entrevoir chaque jour l’intervention du foie dans beaucoup d’autres phénomènes physiologiques. D'ailleurs celui-ci est un des rares organes dont l'ablation totale, chez les Mammifères tout au moins, entraîne la mort dans les quelques heures, par chute de la glycémie mais également par accumulation de produits toxiques dans l'organisme.

 

Signalons, à propos des fonctions du foie, que si tous les physiologistes répètent que c'est le rein qui réalise la synthèse de l'acide hippurique dans l'organisme, à la suite des expériences de BUNGE et SCHMIEDEBERG par perfusion d'organe isolé chez le chien, on a constaté depuis que chez le lapin cette synthèse dépend des reins mais également du foie et que chez l'homme, elle est sous la dépendance prépondérante du foie. En effet, bien qu'une déficience rénale fasse diminuer la quantité d'acide hippurique excrétée par action peut-être sur la synthèse, par action en tout cas certaine et directe sur l'excrétion, cette quantité excrétée dépend avant tout de la quantité de glycocolle que libère le foie. Et QUICK a vérifié que l'hippuricurie provoquée, laquelle atteint normalement 4 grs en 4 heures après ingestion de 6 grs de benzoate de soude, est en liaison étroite avec la capacité fonctionnelle hépatique et décroît parallèlement à celle-ci.

 

L'énumération rapide des fonctions du foie montre que le parenchyme hépatique fait subir aux substances qui le traversent, qu'elles viennent du métabolisme alimentaire par la veine porte après avoir franchi la barrière intestinale ou de la circulation générale par l'artère hépatique, un sort très variable. Les unes sont arrêtées, les autres subissent une conjugaison qui les rend inoffensives, les troisièmes enfin sont simplement éliminées. Ce sont sur ces trois principales fonctions : fonction d'arrêt, fonction de conjugaison et fonction d'élimination, que la chimie biologique orienta ces recherches en vue d'obtenir des épreuves d'exploration fonctionnelle hépatique permettant, par des gradations diverses, d'obtenir des points de repère pour poser des diagnostics ou des pronostics différentiels.

 

Nous n'envisagerons ici que l'étude de la fonction d'élimination ou d'excrétion du foie.

 

Après un rappel historique sur les méthodes d'exploration fonctionnelle hépatique du point de vue de l'élimination et de l'excrétion et après avoir mentionné les différentes substances utilisées dans ce but, nous examinerons dans ce travail l'application des principaux colorants, d'abord celle de la phénoltétrachlorophtaléine et du rose Bengale avant d'étudier d'une façon plus approfondie l'emploi de la phénoltétrabromophtaléine disulfonée (BromSulfone-Phtaléine) dont l'emploi s'est révélé très intéressant.

 

Nous exposerons donc les recherches expérimentales personnelles que nous avons faites sur la synthèse de ce composé que nous avons été amené à étudier d'une façon approfondie et sur l'examen de la valeur clinique de cette substance ainsi que sur son mécanisme d'élimination.

 

Notre travail peut, être divisé en quatre parties :

1re Partie : Historique sur les méthodes d'exploration hépatique et sur les substances employées à cet effet.

2me Partie : Etude chimique de la phénoltétrabromophtaléine disulfonée. 3me Partie : Recherches approfondies sur la valeur clinique de cette substance et sur son mécanisme d'élimination.

4me Partie : Conclusions

 

 

CONCLUSIONS

 

L'exploration fonctionnelle hépatique par des méthodes chimiques ou, en fait par des procédés de laboratoire, offre des difficultés inaccoutumées pour plusieurs raisons. L’une de celles-ci est la fait qu’alors que la multiplicité des fonctions accomplies par le foie peut dans certains cas être également touchée en cas de désordre hépatique, il est certains que dans d’autres cas une ou plusieurs de ces fonctions peuvent être indemnes ou atteintes à des degrés différents. De plus le foie est si intimement associé à d’autres organes dans certains aspects de sont activité fonctionnelles, foie et reins étant par exemple les deux principaux organes d’excrétion chez l’homme, que, au cours de l’exploration de ses fonctions, il est difficile et même parfois impossible de délimiter strictement le facteur hépatique. D'autre part le foie possède une réserve fonctionnelle énorme et un, remarquable pouvoir de régénération. On a pu démontrer expérimentalement que quelques semaines après l’enlèvement d'un lobe entier, le foie peut avoir repris ses dimensions primitives Et même, au moyen d’opérations consécutives et de procédés inhibant cette tendance à la régénération, le parenchyme hépatique totale peut supporter, d’une façon permanente une réduction égale à 15% de sa valeur normale sans atteinte sensible de la capacité fonctionnelle hépatique à condition toutefois qu’un régime diététique convenable soit observé, car, dans de tels cas, la capacité de résistance du foie reste inférieure à la normale l’existence d’une telle réserve fonctionnelle permet d’expliquer l’insuccès fréquent d’une mise en évidence d’une atteinte fonctionnelle même en présence d’altérations anatomique prononcées, les quelles peuvent provenir soit du foie lui-même, soit secondairement de lésions des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Ceci est particulièrement vrai dans des états chroniques tels que cirrhose, syphilis, néoplasme, etc., les quels, à cause de leur évolution relativement lente, sont associés à une régénération de compensation concomitante du tissu hépatique avec capacité fonctionnelle hépatique peu ou pas atteinte. Par contre dans les atteintes hépatiques diffuses telles que l’atrophie jaune aiguë, l’hépatite aux arsénobenzols ou l'intoxication par le phosphore ou le chloroforme, l'exploration des fonctions hépatiques donne des résultats plus constants.

 

Il ne faut jamais oublier que les épreuves fonctionnelles du foie doivent être infiniment nombreuses si on désire explorer toute la série des fonctions particulières dévolues à cet organe. Plus les recherches sont fines, plus leur utilisation est strictement limitée au but précis qu'elles envisagent et moins elles permettent d'en inférer à l'état des autres fonctions du foie. La synergie hépatique ne s'observe pratiquement que dans l'ictère grave où toutes les fonctions s'effondrent à la fois ou successivement. Dans la petite insuffisance hépatique on décèle un trouble de la fonction chromagogue sans trouble souvent du métabolisme des glucides ou des protides ni même sans trouble biliaire. Mais si l'on prend, par contre, une fonction précise, telle que l'excrétion biliaire, on observera très vite que ses altérations possibles ne correspondent pas nécessairement à des perturbations dans les autres fonctions.

 

Au contraire dans certaines cirrhoses la fonction chromagogue est peu touchée et les autres fonctions beaucoup plus. De même dans l'exploration fonctionnelle rénale, au cours de néphrites légères, l'urée, la P.S.P., la constante d'Ambard et les épreuves de Volhard ne fournissent pas toujours des résultats concordants. Dans l'ensemble chaque groupe de maladies hépatiques touche plus ou moins spécifiquement une ou plusieurs fonctions en laissant les autres intactes. Il faut savoir ce que l'on peut attendre de chaque test et s'il est capable de répondre aux questions posées. La clinique constate, quant à elle, qu'un foie est malade ou non, mais le plus souvent elle reste incapable de préciser s'il est ou non insuffisant pour une fonction déterminée. Mais si les épreuves fonctionnelles donnent tantôt des résultats concordants, tantôt discordants, cela ne veut pas dire qu'elles s'opposent et s'excluent comme ont voulu le prétendre certains. C'est tout simplement qu'elles s'adressent à différentes fonctions du foie. Dans bien des cas on constate que les altérations fonctionnelles ne sont pas globales mais dissociées et que les troubles des différentes fonctions sont inégaux tant dans leur intensité que dans leur durée.

 

FIESSINGER a longuement insisté sur le fait que la même maladie, chez le même sujet, à des époques différentes de son évolution montre un fonctionnement hépatique dissemblable et que la même maladie à la même époque de son évolution donne chez des sujets différents une note hépatique différente. Ces constatations montrent que l'examen clinique du malade est et restera toujours décisif, lui seul pouvant tenir compte des symptômes, de leur ordre d'apparition, de leur durée, de la déficience possible d'autres organes et de l'évolution. Une atteinte hépato-cellulaire, par exemple, n'exclut pas la présence possible d'une obstruction des voies biliaires. On reproche souvent en médecine, aux épreuves fonctionnelles, la nécessité de les interpréter. C'est oublier que celles-ci n'ont et n'auront jamais la prétention de tout résumer en un chiffre. Elles ne sont qu'un élément d'information, valable seulement en fonction de l’époque à laquelle, elles sont faites, au même titre qu'un examen radiologique par exemple, et c’est au clinicien, en dernier ressort, qu'il appartient à l'aide de ces éléments et par leur interprétation et leur utilisation à bon escient, de porter un diagnostic et un pronostic ainsi que d'établir et de suivre les effets favorables ou non d'un traitement. C'est desservir les épreuves de laboratoire que de leur demander plus qu'elles ne peuvent donner mais c'est desservir la médecine que de la priver de l'aide qu'elles peuvent lui apporter.

 

Toutefois s'il est impossible d'obtenir, par un examen unique, des renseignements valables pour toutes les fonctions du foie, celles-ci dans leur délimitation dernière, sont tellement nombreuses, qu'il est à peu près impossible de les étudier toutes dans chaque cas particulier. Force est donc de simplifier et d'en venir à des recherches ou épreuves-types comme cela a été fait pour les reins. Le choix délibéré d'une épreuve répondant à une des plus importantes fonctions du foie, la fonction d'élimination, s'écarte peut-être parfois des lésions anatomiques qui sont le plus souvent à la base des troubles hépatiques. Mais il semble que les résultats remarquables obtenus dans l'étude des maladies rénales uniquement par la constatation de troubles physiopathologiques, permettent d'emprunter pour l'examen du foie des méthodes analogues.

 

Le test idéal hépatique devrait avoir les qualités suivantes :

1)    Indiquer dans des limites étroites la quantité exacte de travail fourni par le foie normal dans des conditions normales ;

2)    Indiquer fidèlement les variations de son fonctionnement dans des conditions anormales, expérimentales ou cliniques ;

3)    Indiquer les troubles fonctionnels strictement selon leur degré et leur caractère, indépendamment de la possibilité de leur mise en évidence par l'histologie ;

4)    Indiquer la capacité fonctionnelle du foie quels que soient les éléments des troubles partiels ;

5)    Ce test ne doit exiger qu'une technique très simple, facile à mettre en œuvre, dont l'emploi même répété ne provoque pas de trouble hépatique et dont le résultat, facile à interpréter, doit pouvoir s'exprimer en chiffres et être spécifique, c'est-à-dire ne concerner que les troubles hépatiques eux-mêmes.

 

Or nous avons vu, au cours de l'étude expérimentale et clinique du test de la B.S.P., que celui-ci se rapproche beaucoup de ces exigences. Tous les auteurs s'accordent en effet à reconnaître une innocuité totale de la B.S.P.: absence de réaction locale, absence de thrombose, absence de lésion des cellules hépatiques traversées par le colorant, ainsi qu'une fidélité, au sens étymologique du mot, et une sensibilité plus élevée que pour la P.T.C.P., le R.B. et les autres tests hépatiques. Ceci en accord d'ailleurs avec la vitesse et le taux d'élimination biliaire plus élevés pour la B.S.P. que pour les autres colorants. Il se peut qu'un jour l'étude pharmacologique systématique d'autres séries de substances, voisines ou différentes des phtaléines, permette de découvrir un ou plusieurs corps s'éliminant encore plus sélectivement par la bile. Il se peut également qu'un jour, à l'exemple des recherches en cours sur l'exploration rénale par les épreuves telles celle de REHBEBG à la créatinine, ou celle au mannitol-acide para-aminohippurique, permettant de déterminer séparément les fonctions rénales glomérulaire et tubulaire, des substances permettent l'exploration hépatique séparée des systèmes hépatocellulaire et kupfférocellulaire. Existe-t-il des maladies des cellules étoilées du foie et peut-on les distinguer des maladies du parenchyme hépatique ? Il reste encore impossible de l'affirmer mais quoiqu'il en soit, à l'heure actuelle, le test de la B.S.P., surtout avec injection de 5 mmgrs par kilo, reste 1 épreuve d'exploration de la fonction d'élimination du foie la plus sensible et la plus facile à mettre en œuvre.

 

Le test d'excrétion de la bilirubine, proposé en 1927 en Allemagne par EILBOTT, après injection de 1 mmgr. par kilo en solution alcaline, reste techniquement difficile, inutilisable également en cas d'ictère, et moins sensible que la B.S.P. dans la pratique clinique courante. D'ailleurs en injectant en même temps B.S.P. et bilirubine, CANTAROW et WIRTS ont constaté que l'élimination de la B.S.P. reste pratiquement égale (seule : 48,7 à 74,7 % . avec bilirubine : 50,1 à 96,1 %) alors que 1’élimination de bilirubine est diminuée (seule : 61 à 100 % , avec B.S.P.: 40,9 à 52,5 %). Quant au test du R.B. nous avons vu qu'il était cliniquement et surtout techniquement inférieur à la B.S.P. et on peut regretter que l'école française l'ait adopté, par raison surtout de commodité, ce colorant étant fabriqué en France alors qu il fallait «faire venir d'Amérique dans des conditions onéreuses » la P T C P et la B.S.P. D'ailleurs en Amérique le R.B. est, à l'heure actuelle, pratiquement abandonné si ce n'est par quelques médecins de San Francisco, élèves de KERR et de DELPRAT. Tout dernièrement, comparant sur les mêmes malades, hépatiques, B S P et R.B., MONROE et HOPPER ont obtenu 41,7 % plus de résultats positifs avec la B.S.P., laquelle, ajoutent-ils, est techniquement supérieure, qu'avec le R.B.

 

Dans une vue d'ensemble la B.S.P. apparaît comme un des tests diagnostiques d'insuffisance hépatique les plus fidèles. Il peut être mis en parallèle avec les tests de floculation mais reste plus sensible que ceux-ci pour diagnostiquer l'atteinte hépatique au stade pré ou post-clinique, par exemple pour déceler les manifestations éloignées d'une hépatite infectieuse. Il a également une valeur pronostique aussi grande sinon supérieure pour apprécier la gravité d'une cirrhose à l'aide d'examens répétés. Par contre ce test est sans intérêt en général dans les ictères car la rétention de B S P est parallèle à celle de la bilirubine. C'est donc surtout aux tests de floculation qu'il appartiendra d'aider au diagnostic différentiel entre les ictères par hépatite et par obstruction. Il ne faut toutefois pas oublier l'importance du facteur temps dans le test de la B S.P. car nous avons vu que l'on peut en faire varier à volonté la sensibilité en allongeant ou au contraire raccourcissant les temps de prélèvement.

 

Pour conclure, on peut dire qu'on constate que c’est dans le domaine biologique que l'on trouve les marques initiales des troubles-hépatiques, puis ceux-ci s'accroissant, les signes cliniques traduisent au grand jour l’atteinte de l’organe, souvent intense à ce stade, particulièrement s’il s’agit d’états chroniques. L’importance de déceler et d'évaluer une atteinte hépatique chronique au début, puisqu'un traitement intensif peut arrêter le développement d’une hépatite chronique ou d'une cirrhose, les conséquences graves de l'atteinte hépatique et par conséquent la nécessite de la dépister le plus précocement possible ont, dès le début, imposé au premier plan l’exploration fonctionnelle du foie. Sa très grande importance a suscité d'innombrables travaux et de multiples discussions. Les acquisitions physiologiques récentes ainsi qu’un contrôle anatomo-clinique. Malgré l’asynergie fonctionnelle du foie on constate que dans l’insuffisance hépatique le trouble de la fonction d’élimination du foie ou plus exactement de la fonction chromagogue est le plus fidèle et le plus souvent touché. Le test de la B.S.P. dans l’exploration hépatique l’exploration hépatique constitue par conséquent un test de base.

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